El día de ayer conocí a nuestro primer paciente psiquiátrico, fue una experiencia interesante, ya que fue mi primera aproximación a la realización practica de un interrogatorio psiquiátrico real. La entrevista fue muy calmada y la paciente muy colaboradora, por lo cual pudimos hablar si problema alguno junto a mi compañera de estudios. Hablamos de su vida, sus experiencias, como se veía a si misma y su entorno, ademas conocimos algunos de sus familiares y sus puntos de vista respecto a la situación.
A continuación se encuentra lo que es una aproximación que logramos hacer respecto a la paciente, por obvias razones solo les daré el genero y edad de la misma.
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
(17.01.2014)
IDENTIFICACIÓN
EDAD: 76 AÑOS
GÉNERO: FEMENINO
EXAMEN PSIQUIÁTRICO FORMAL.
ASPECTO GENERAL
PACIENTE QUE ESTA CON EXPRESIÓN
DEPRESIVA, VESTIDA CÓMODAMENTE, PERO POCO ARREGLADA, APARENTA LA EDAD
CRONOLÓGICA, DE BUEN PESO, ESTATURA, MUSCULATURA PARA LA EDAD. LA PACIENTE ES
COOPERADORA CON LA ENTREVISTA, CON ACTITUD CONGRACIADORA, TRISTE, CALMADA Y
RACIONAL. SU VOZ ES DE BAJA TONALIDAD, UN POCO TEMBLOROSA, LENTA Y SE DEMORA
ENTRE PREGUNTA Y RESPUESTA; PERO SIN POSTURAS PATOLÓGICAS, ESTABA SENTADA Y
QUIETA.
PSICOMOTOR
NO TENIA MOVIMIENTOS EXAGERADOS
PERO SUS MOVIMIENTOS ERAN POCOS Y LENTOS SOLO DE LAS MANOS O CUANDO ACOMODABA
LAS PIERNAS, Y COMENTABA RIGIDEZ DE A COLUMNA CERVICAL POR LO CUAL TENÍA
PAÑITOS HÚMEDOS.
AFECTO
DURANTE LA ENTREVISTA LA PACIENTE
MUESTRA TRISTEZA, APENADA, ANGUSTIA Y MIEDO. SIN PRESENCIA INCONGRUENCIA ENTRE
EL ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO.
PENSAMIENTO
EL PENSAMIENTO ES COHERENTE,
RELEVANTE, ASOCIATIVO, PERO LA PRODUCCIÓN DE IDEAS Y VERBAL ES UN POCO LENTA,
AUNQUE ES CLARA Y CONGRUENTE, NO PRESENTA ALTERACIÓN DEL SIGNIFICADO DE LAS
PALABRAS Y COMO YA FUE COMENTADO SU TONO DE VOZ ERA BAJO, LENTO Y TRANQUILO. EL
TIEMPO ENTRE PREGUNTA Y RESPUESTA ERA UN POCO PROLONGADO PERO LOGRABA ENTENDER
Y RESPONDÍA A TODO LO QUE SE LE PREGUNTABA. LAS CARACTERÍSTICAS DE SUS IDEAS
ERAN COMO PREOCUPACIONES POR LA SEGURIDAD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA Y
POR SU EDAD, PRESENTA IDEAS OBSESIVAS CON LA LIMPIEZA DEL HOGAR, IDEAS DE
DESESPERANZA CUANDO MENCIONA QUE LAS PERSONAS SON HIPÓCRITAS, PERO A LA VEZ
TIENE IDEAS DE SUPERACIÓN PERSONAL PARA CUANDO SALGA PODER ESTAR TRANQUILA. SU
FORMA PARA PRESENTAR LAS IDEAS ES LÓGICA.
SENSOPERCEPCION:
NO PRESENTA ALTERACIONES DE LA SENSO
PERCEPCIÓN.
SENSORIO:
LA PACIENTE ESTÁ ORIENTADA EN LAS
TRES ESFERAS, Y SIN ALTERACIONES DE LA MEMORIA, ATENCIÓN, CÁLCULO, ABSTRACCIÓN,
LENGUAJE VERBAL.
JUICIO DE REALIDAD
EL JUICIO DE LA REALIDAD ESTA
CONSERVADO
INTROSPECCIÓN:
INTROSPECCIÓN CLARA DE LOS SÍNTOMAS DE SU
ENFERMEDAD, LOS CUIDADOS QUE REQUIERE Y LA SITUACIÓN EN LA QUE ESTA ELLA Y SU
FAMILIA, ADEMÁS PRESENTA CIERTO GRADO DE RACIONALIZACIÓN DE LO ANTERIOR CON
MULTIPLES EXCUSAS.
DIAGNOSTICO:
TRASTORNO DE
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Finalmente me gustaría comentar un comentario personal; tras hablar con esta paciente, analizarla bajo el modelo clásico de historia clínica psiquiátrica, anotar todas sus características y de mas, me parece interesante el hecho de que tengo la sensación de que si en alguna otra situación hubiese hablado con esa paciente, no hubiera encontrado tantos datos, hubiera pensado que todo era normal, de aquí lo importante de prestar atención, o por lo menos tratar de prestar atención a cada pequeño detalle, gesto o movimiento.
